민들레의료사협 의료비지원 신청서

◎ 신청기관

단체의 명칭
담당자 이름		담당부서(직책)
기관 전화		담당자 핸드폰
기관 팩스		전자메일

◎ 추 천 자

성명			연락처
생년월일(나이)	(만 세)		성별		□ 여성 □ 남성
주소
건강보험 구분	□ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 직장건강보험 □ 지역건강보험 □ 차상위 □ 미가입		취약 구분 (중복 체크)		□ 이주노동자 (□등록 □미등록) □ 노숙인 (주민등록 □말소 □등재) □ 장애인 ( 장애유형 ) ( 장애등급 ) □ 자활근로참여자 □ 기 타( )
건강상태와 신청이유 (구체적이고 사실적으로 작성 요망) ※ 내용이 많은 경우 별지 첨부
타 지원 여부 (정부 및 민간)	정부의 긴급의료비 지원여부	해당 안됨 / 미확인 / 해당 (지자체 사업명 기입)
	민간의 긴급의료비 지원여부	해당 안됨 / 미확인 / 해당 (지자체 사업명 기입)
	기타 지원 (기술)
돌봄 현황	□ 가족 돌봄 (□ 가족 동거 인, □ 독거) □ 활동보조인 □ 시설 (□거주시설 입소 □주간보호센터 □기타 시설 이용) □ 기타 ( )
지원 후 진료계획 (중복체크가능)	진료과목	□대덕의원 □대덕검진 □대덕한의원 □대덕치과 □둔산치과
	(구체적인 진료계획)
기대 효과
신청금액	총 진료비	민들레지원 신청액		본인 부담금		타 단체 지원금 (신청기관 자부담 포함)
	원	원		원		원
접수처 추가기입	* 접수담당자 기입 영역입니다. 신청자는 공란으로 비워주세요
위와 같이 진료지원을 신청합니다. 2017 년 월 일 신청단체명 : (직인) 신청담당자 : (인) 민들레의료복지사회적협동조합 귀중
<첨부> ① 지원신청서(본 서식) 1부 ② 치료계획을 포함한 진단서나 치료계획서 1부 ③ 기관의 활동내역을 알 수 있는 증빙(민간단체등록증, 인가서 등) : 보유하고 있는 경우